医保局发文，大批医院实行DRG，器械「豁免」升温！
DRG/DIP改革全速铺开，创新器械“开口”。
01
二级及以上定点医疗机构，
全部纳入DRG实际付费范围
近日，北京市医保局发布《关于印发2023年北京市医疗保障重点工作的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》指出，要持续深化多元复合式医保支付方式改革。住院提速扩面推行DRG付费，将全市符合条件的二级及以上定点医疗机构全部纳入实际付费范围。完善新药新技术和特殊病例除外处理机制，深化DRG付费和带量采购政策联动管理。研究在部分紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费。
持续优化医保总额预算管理新模式。完善总额预算管理（BJ-GBI）费用预算清算机制，强化BJ-GBI质量评价，发挥以质量为核心的医保价值支付作用。做好与DRG付费、按人头付费等支付方式的有效衔接，做好与集中采购、国家谈判药品等政策的高效联动。
提升智能监管，推进DRG等支付方式改革的智能审核监控，适时探索对长期护理保险的智能审核监控。
当前，全国DRG/DIP支付方式改革如火如荼，部分试点地区已提前完成三年行动计划相关任务。
广东省医保局去年发文称，广州、深圳、珠海、汕头、佛山、河源等6个试点城市已完成国家DIP、DRG试点任务，在先期启动的试点城市不断巩固改革成果的基础上，其余市2022年全部开展DIP支付方式改革，将提前两年实现全覆盖。
河北省医保局研究出台《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》，计划2022年底实现全省所有统筹区全覆盖，2023年底实现开展住院服务的定点医疗机构全覆盖，提前一年完成国家改革任务。
《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案（2022-2024年）》提出，2022年实现DRG/DIP付费医保基金支出占住院医保基金支出达到70%，提前2年完成国家医保基金全面覆盖任务。同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费，2022年开展可行性研究，2023年开展试点，2024年面上推广。
根据国家医保局此前发布的《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
02
创新器械，留出“三年”时间窗口
DRG/DIP支付方式改革中，药品、耗材由医院的盈利项变为成本项。医院发展模式骤变之下，新药、新技术的发展成为需要特殊关注的一环。
去年7月，北京市医保局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定试行CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法。
根据试行办法，药品及医疗器械申报需要符合“三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械”，“临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升”，“全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制”等限制条件。
尽管申报条件颇为严格，除外支付政策的出台依然给创新产品打开了窗口，一时之间成为关注焦点。
今年3月，国家医保局公开《对十三届全国人大五次会议第3298号建议的答复》，其中肯定了北京、河北邯郸等地方医保部门在试点工作中探索建立的 CHS-DRG 付费支持医疗新技术有关机制。
据了解，河北邯郸明确了付费异常高值和异常低值的病组可按项目付费，确定特殊治疗、特殊用药，高值耗材的清单，可以不纳入DRG分组，确保全覆盖。
除上述地区外，佛山、徐州、三明、杭州、日照等多地也出台了相关举措，探索特殊支付政策配套方案。例如，杭州市对试点医院因开展达芬奇机器人手术、TAVI、飞秒、TOMO等项目导致个别病例费用高于病组均费的情况，对医院追加补偿。佛山、徐州针对极高费用病例以及特需服务项目实施豁免支付；三明市针对部分医用耗材实行除外清单制度。
根据国家医保局制定发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组 (CHS-DRG) 分组与付费技术规范》。针对已在医保经办备案的新技术项目，技术规范明确可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。针对疑难重症，技术规范明确可提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值。
伴随DRG/DIP支付配套措施的不断完善，会否出现更多新药、新技术、创新器械支持机制？
来源：赛柏蓝器械
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